Het NFI en de RvA

Op deze site staat nogal wat kritiek op het NFI, o.m. in het hoofdstuk rechtspraak (deskundigen). Ook bij de bespreking van de DNA-patronen op de blouse uitte ik vele twijfels. Ik sta daar niet alleen in. Ook de Raad van Accreditatie (RvA) had in een gevoelige periode (2003-2006) geen goed woord over voor het kwaliteitssysteem van het NFI. Zonder dat systeem kun je eigelijk helemaal niet oordelen over de kwaliteit van een eigen organisatie en over het leervermogen ervan.
Deze informatie bleef echter verscholen. Door een actie van de Telegraaf werd een tipje van de sluier opgelicht, maar de mantel der liefde tussen NFI en RvA heb ik verder kunnen oplichten. Het relaas daarvan volgt nu.
Op 10 september 2011 maakte de Telegraaf melding van het bestaan van lijsten met geregistreerde fouten bij het NFI. De Telegraaf had deze verkregen door een beroep te doen op de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB). Daarop (13 september 2011) werden door kamerlid Recourt (PvdA) vragen gesteld tijdens het mondeling vragenuur. In antwoord op deze vragen meldde minister de minister van Justitie en Veiligheid, de heer Opstelten, dat het allemaal wel meeviel.



De minister nam desondanks twee maatregelen. Hij vroeg een rapportage van de hoogleraren De Knijff en Lindemans over de verkregen lijsten en maakte de door de Telegraaf opgevraagde gegevens publiek. Sindsdien staan er ook interne en externe auditgegevens op de website van het NFI. Het antwoord van de minister en de rapportage van de genoemde hoogleraren enerzijds en de inhoud van de op de website gepubliceerde audits anderzijds lijken niet met elkaar in overeenstemming.

De minister

Uit het schriftelijk antwoord van de minister (23 september 2011):

1.1   Contaminatie is derhalve niet geheel te voorkomen. In het forensisch onderzoek is het derhalve van belang om procedures op te stellen waarbij contaminatie geconstateerd kan worden, zodat het in de analyse van onderzoeksresultaten geen rol speelt. Het feit dat deze contaminaties tijdig opgemerkt worden en er zonodig correcties kunnen worden doorgevoerd, bewijst niet anders dan dat de procedures werken zoals ze moeten werken.

Uit deze analyse blijkt overigens nergens, dat de minister zich bewust is van de mogelijkheid, subsidiair waarschijnlijkheid van niet-opgemerkte contaminaties. Of de procedures zouden hebben gewerkt, blijkt uit het vervolg. De minister stelt voorts:

1.2   De RvA kan in haar rapportages geen melding doen van individuele dossiers of gevallen van door het NFI geconstateerde onregelmatigheden. De RvA kijkt in hoofdzaak naar het systeem waarmee deze worden opgevolgd en daartoe hoort ook of het NFI zijn aanvragers/opdrachtgevers adequaat informeert. Indien het NFI dit niet zou hebben gedaan, had de RvA op dat punt een afwijking geformuleerd. Omdat het NFI altijd in staat is geweest corrigerende maatregelen te treffen die door de beoordelaars van de RvA als toereikend zijn gewaardeerd, is er geen enkele reden geweest voor de RvA tot schorsing of intrekking van de accreditatie. Het feit dat het NFI zijn eigen afwijkingen en fouten registreert en behandelt, is een indicatie van het zelfherstellende vermogen en draagt bij aan het vertrouwen van de RvA in het NFI. Een organisatie die de eigen fouten niet identificeert, registreert en gebruikt voor verbetering krijgt dit vertrouwen niet.

In het vervolg zullen indicaties worden getoond van het tegendeel, met name op het punt van het zelfherstellende vermogen (4.2, 4.3 en 4.4). Weer de minister aan het woord:

1.3   Tot op heden heeft de RvA in haar audits uitsluitend afwijkingen geconstateerd waarbij het NFI binnen een bepaalde termijn (in de regel drie maanden) de door de RvA vastgestelde afwijkingen heeft onderzocht en corrigerende en preventieve maatregelen heeft getroffen (een zogenaamde type B-afwijking).

In het vervolg zullen aanwijzingen worden gepresenteerd, waaruit kan worden afgeleid, dat het RvA de genoemde termijn zelf niet respecteerde (4.4). Nogmaals de minister:

1.4   Ook was het NFI bezorgd dat het interne kwaliteitssysteem minder goed zou werken indien resultaten openbaar zouden zijn. Het is een bekend gegeven dat een cultuur van veilig melden van afwijkingen/incidenten noodzakelijk is om een kwaliteitssysteem succesvol te laten zijn.

In het vervolg zullen gegevens worden gepresenteerd, waaruit een sterke mate van kritiek door de RvA op het kwaliteitssysteem van het NFI valt af te leiden (4.2, 4.3 en 4.4). Nogmaals de minister:

1.5   Het controle-, correctie- en registratie systeem van het NFI heeft de kans op dergelijke gevallen juist verkleind. Daarnaast moet de invloed van een individueel forensisch onderzoek op een gehele strafzaak niet worden overschat. Vaak is er sprake van meerdere (typen) forensisch onderzoek en van een gedegen tactisch onderzoek, die inconsistenties ten gevolge van fouten ook blootleggen.

In het vervolg zullen aanwijzingen worden gepresenteerd, die deze stellingname in ernstige mate ondermijnen  (4.2, 4.3 en 4.4). Voorts gaat deze uitspraak (1.5) niet op in zaken, die in overwegende mate afhangen van het DNA-bewijs en die bestaan toch echt. Ook wordt hier over het hoofd gezien, dat in zaken als Ina Post, de Schiedamse Parkmoord en zo nog een aantal andere zaken, de dwaling juist het gevolg was van niet gedegen tactische onderzoek.

Voorts maakte de minister melding van de stukken omtrent interne en externe audits bij het NFI, waarover de Telegraaf kon beschikken en maakte deze beschikbaar (BLG131559 en BLG131561):

1.6   Ik heb uw Kamer op 13 september jl. toegezegd dezelfde informatie te verstrekken die aan de Telegraaf is verstrekt, met daarbij mijn interpretaties van en conclusies over de informatie. Met deze brief voldoe ik aan die toezegging.

Zoals onmiddellijk blijkt uit de paginering, zijn de verslagen van de externe audits (BLG131561) , die de periode 1997-2010 omvatten verre van volledig.

De hoogleraren

Hieronder relevante informatie uit het door de minister gevraagde rapport 'Meldingen als teken van kwaliteit' van prof. dr. P. de Knijff en prof. dr. J. Lindemans d.d. 15 december 2011:

2.1   Ook is gekeken naar de professionaliteit in de opvolging van deze meldingen. Ter beoordeling van de professionaliteit van werken is een analyse gemaakt van het functioneren van het kwaliteitssysteem aan de hand van rapportages van de Raad voor Accreditatie (RvA), van interne audits, van uitgewerkte verbeterpunten naar aanleiding van meldingen en naar de resultaten van het meest recente klanttevredenheidsonderzoek.

Het rapport maakt hier melding van het gebruik van externe auditrapporten van de RvA maar nergens is een verwijzing te vinden naar de ernstige kritiek, waarvan hierin (4.2, 4.3 en 4.4) gewag wordt gemaakt.

2.2   Bijna 70% van alle herziene rapportages was direct het gevolg van een menselijke fout, terwijl bijna 38% van alle meldingen waarvoor geen nieuw rapport uitgebracht werd, het direct gevolg was van een menselijke fout. Om een beter inzicht te krijgen in de oorzaak voor dit verschil is in meer detail naar de onderliggende aard gekeken. Hieruit bleek dat vooral in het kalenderjaar 2010 een relatief groot aantal meldingen is geregistreerd: een kwart van alle verbeterde rapporten in de totale periode 1997 - 2010 was het gevolg van een administratieve fout welke in 2010 werd gemeld. Dit bleek het resultaat van een bewust beleid om álle administratieve fouten te melden, ten gevolge waarvan iedere schrijf- of typefout, bijvoorbeeld in de persoonsgegevens, werd gemeld.

De reden voor het aanscherpen van dit beleid wordt in het rapport niet vermeld. Ook wordt niet vermeld, dat in de periode vóór 2010 de RvA zware druk op het NFI heeft uitgeoefend om modificaties in het kwaliteitssysteem aan te brengen, zoals blijkt uit 4.2, 4.3 en 4.4.

2.3   De onderzoekers zijn van oordeel dat er op het NFI sprake is van een zeer professionele en zorgvuldige wijze waarop men met meldingen omgaat. Er is kennelijk een cultuur van vrij en open melden van afwijkingen, aan elke melding wordt door de kwaliteitsorganisatie en het management aandacht besteed en zo nodig worden werkwijzen en procedures verbeterd.

Dit lijkt in totale tegenstelling te staan tot de inhoud van de RvA-rapportages, die in 4.2, 4.3 en 4.4 zullen worden getoond.

Mogelijk hebben de hoogleraren geen inzage gehad in de volledige externe audits van de RvA, bijlage BLG131561 is immers verre van compleet, zie het vervolg van 3.1.

Het NFI

Het NFI stelt op haar website d.d. 10 november 20 11:

3.1   Vandaag verschijnen op deze website de rapporten van de onafhankelijke Raad voor Accreditatie (RvA), die het NFI jaarlijks volgens internationaal vastgestelde normen controleert. Bij DNA-onderzoek zijn het vooral de meldingen onder de noemer ‘contaminatie’ die tot vragen en ook misverstanden kunnen leiden. Om die reden publiceert het NFI ook een nadere toelichting op deze meldingen. Hieruit blijkt dat contaminatiegevallen onvermijdelijk zijn, zelden voorkomen en meestal gecorrigeerd kunnen worden.

Behoudens de zelf aangeduide lacune, valt op, dat de hier geplaatste rapporten veel omvangrijker zijn, dan de rapporten in de eerder genoemde bijlage BLG131561 (1.6). Alle rapporten samen bestrijken 907 pagina's, terwijl de minister er slechts 80 van beschikbaar stelde. Bekijken we de volledige rapporten, dan blijkt hierin vaak de clausule op te duiken, dat de RvA slechts publicatie van de rapporten in zijn geheel toestaat. Wellicht heeft de RvA geëist dat de rapporten in hun geheel werden gepubliceerd. Wellicht ook heeft de dreiging van de Telegraaf met vervolgstappen een rol gespeeld.

Verderop de webpagina van het NFI:

3.2   Inhoud RvA-onderzoeken

De RvA rapporteert type A- en type B-afwijkingen in het forensisch onderzoek. Type A is relatief ernstig (vakbekwaamheid of kwaliteitssystemen onder de maat) en moet daarom direct worden. Sinds de invoering van de audits 13 jaar geleden, is bij het NFI éénmaal een type A geconstateerd. Dat was in 1999. De afwijking is tijdens de beoordeling verholpen. Het betrof de veiligheid van een medewerker bij de afdeling explosieven.

Bij een type B-afwijking krijgt het NFI drie maanden de tijd voor verbetering. De gevonden afwijkingen vormen geen direct risico voor de kwaliteit. Ze hadden onder meer betrekking op de kalibratie van apparatuur, het niet up-to-date zijn van cv’s, typefouten, ventilatieproblemen, het afwijkend gebruik van terminologie, procedures die niet zijn vastgelegd en de niet tijdige implementatie van corrigerende maatregelen.

Op basis van de bevindingen kan het RvA-auditteam adviseren de accreditatie van het NFI te schorsen of in te trekken. Alleen in 2005 heeft de RvA een schorsing van de accreditatie op het kwaliteitssysteem van het NFI overwogen. Maar ook toen is de accreditatie verleend omdat de geconstateerde afwijkingen adequaat werden verholpen.

In 4.2, 4.3 en 4.4 valt te lezen, dat deze informatie op gespannen voet staat met in de uitkomst van de RvA-rapportages. Het NFI levert op haar website de volgende melding:

3.3   Voor klanten van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) is het van groot belang dat kwaliteit van de diensten die het NFI biedt, aantoonbaar is. Daarom laat het NFI jaarlijks de kwaliteit beoordelen door de Raad voor Accreditatie (RvA), een onafhankelijk instituut. Deze pagina biedt een overzicht van de rapportages. In de jaren 2003 en 2004 zijn geen rapportages verschenen.

In het vervolg zal aannemelijk worden gemaakt, dat hier iets niet klopt. Daarnaast is de mededeling in zichzelf al niet consequent; er is immers sprake van een jaarlijkse controle.

De RVA

De RvA is gevraagd om commentaar omtrent het opzichtige ontbreken van enige rapportage in 2003/2004. Hierbij is bevestigd (8 januari 2015), dat er in 2003/4 tenminste één onderzoek heeft plaatsgevonden.

4.1   In de door u genoemde periode is(zijn) er bij het NFI een beoordeling(en) uitgevoerd door de RvA en daarover is gerapporteerd naar deze instelling. Ik hoop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.

Dit blijkt overigens ook uit een interne audit van het NFI zelf:

Voorts treffen wij in het jaarverslag van 2003 van het NFI een mededeling aan, die zonder audit  vanwege de RvA niet had kunnen worden gemaakt:

Voor de afdeling Biologie zijn deze ontwikkelingen aanleiding geweest tot automatisering en robotisering, waarvoor de accreditatie eind 2003 heeft plaatsgevonden.

 

En ook blijkt dit uit de nummering van de wél gepubliceerde RvA-audits:

De nummeringsystematiek wijzigde juist in de periode 2003/4, hetgeen bij navraag bij de RvA leidde tot onzekerheid, omtrent de vraag, of er één of twee audits ontbraken(*). Tenminste één volgnummer (L146-C02.2) ontbreekt, wellicht is het bestaande rapport L146-C07 alsnog omgenummerd tot L146-C02.1. Gezien de opeenvolging en frequentie van de wel gepubliceerde audits, lijkt het veilig te concluderen, dat er één audit 'zoek' is geraakt. Inmiddels heeft het NFI mij toegegeven (mail d.d. 5 maart 2015 n.a.v. een verzoek om informatie op 10 januari 2015), dat er in de genoemde periode twee onderzoeken hebben  plaatsgevonden. De rapporten hiervan zouden verlorenzijn gegaan. Gezien de continuïteit van de wel aanwezige rapportages op zijn minst curieus.

In een nadere analyse van de waardering van de RvA voor het systeem van interne audits bij het NFI moet ervan uitgegaan worden, dat in de ontbrekende audit sprake was van kritiek op de waarborging van het systeem van interne audits. Immers wordt in het tweede navolgende auditrapport gemeld, dat in voorafgaande onderzoeken (meervoud dus) tekortkomingen op dit punt werden geconstateerd (4.3). Ook de hierboven weergegeven melding in het interne audit-systeem van het NFI lijkt hierop te wijzen.
De wel zichtbare reeks van kritieke opmerkingen start aldus:

4.2   L146-C02.3 (bezoekdata 17 en 24 januari 2005; laatste verslagdatum 13 september 2005)

4.10 Corrigerende maatregelen

Op basis van tijdens interne audits geconstateerde afwijkingen worden corrigerende maatregelen geformuleerd en geïmplementeerd. De registratie hiervan vindt centraal plaats op de afdeling KAM. Een aantal registraties is ingezien. Hierbij is geconstateerd dat de afdeling KAM op adequate wijze invulling geeft aan de voortgangsbewaking van vastgestelde corrigerende maatregelen. Gebleken is echter, dat binnen het NFI niet consequent genoeg oorzaakanalyses worden uitgevoerd. Ter zake de tijdens interne audits geconstateerde afwijkingen, alsmede dat de tijdigheid van de implementatie van corrigerende maatregelen te wensen over laat. De afdeling KAM [kwaliteit, arbeidsomstandigheden en milieu] heeft dit gesignaleerd en de directie hierover geïnformeerd, zie verder onder 4.14 en de aldaar geformuleerde afwijking.

 

4.14 Directiebeoordeling

(..)

In het verslag zijn conclusies gedocumenteerd ten aanzien van het functioneren van het NFI kwaliteitssysteem. Niet te alle tijden zijn hieraan concrete en in de tijd geplande acties met inbegrip van de aanwijzing van de verantwoordelijke actienemer(s) verbonden. De volgende afwijking is geconstateerd.

 

NCF L146-C02.3(REG) 2 afwijking categorie B>+

 

Uit het verslag van de directiebeoordeling blijkt dat de tijdigheid van de opvolging van tijdens de interne audits geconstateerde afwijkingen veelal onvoldoende is, alsmede dat een oorzaakanalyse, daar waar mogelijk, vaak niet wordt uitgevoerd. Door de directie is hierop besloten dat in 2005 extra aandacht zal worden besteed aan de registratie en afhandeling van de in de interne audits geconstateerde afwijkingen. Dit is onvoldoende 'SMART'.

 

Het NFI heeft eind maart 2005 een door de directie geautoriseerde nadere formulering aangeleverd, te weten: "Het probleem van onvoldoende tijdigheid van de opvolging van tijdens interne audits geconstateerde afwijkingen alsmede van het regelmatig ontbreken van een oorzaakanalyse is door de directie inmiddels besproken met de afdelingshoofden in het MT-lijn en MT-stafoverleg. Aan de hand van de voortgangscontroles op 3, 6 en 9 maanden na de start van de interne auditronde zal de voortgang van de opvolging besproken worden in de bilaterale overleggen tussen directie en afdelingshoofden. Voor afwijkingen die niet binnen de gestelde termijn zijn opgelost zullen managementafspraken worden gemaakt."

 

Conclusie: met bovenstaande is een meer concrete en afdoende invulling gegeven aan de 'extra aandacht' die zal worden besteed aan de follow-up van afwijkingen die tijdens interne audits zijn geconstateerd. De afwijking is opgeheven.

 

Opvallend is de tegenspraak tussen de inleidende tekst van 4.10 en de daarop volgende constateringen. Voorts blijkt uit de navolgende audits, dat de afwijking geheel niet werd opgeheven. Zoals uit:

4.3   L146-H03 (bezoekdata 3 en 5 oktober 2005; laatste verslagdatum 20 januari 2006)

4.10 Corrigerende maatregelen

Op basis van tijdens interne audits geconstateerde afwijkingen worden corrigerende maatregelen geformuleerd en geïmplementeerd. De registratie hiervan vindt centraal plaats op de afdeling KAM. Een aantal registraties is ingezien. Hierbij is geconstateerd dat de afdeling KAM op adequate wijze invulling geeft aan de voortgangsbewaking van vastgestelde corrigerende maatregelen. Hiertoe zijn, als corrigerende maatregelen naar aanleiding van de door de RvA tijdens het voortgaande controleonderzoek geconstateerde afwijking, in 2005 ten behoeve van lijnmanagement en directie twee voortgangsrapportages gemaakt. De laatste voortgangsrapportage is door de teamleider besproken met de directie. Uit deze rapportage blijkt, dat binnen het NFI niet consequent genoeg en inhoudelijk niet afdoende oorzaakanalyses worden uitgevoerd terzake de tijdens interne audits geconstateerde afwijkingen, alsmede dat de tijdigheid van de implementatie van corrigerende maatregelen (sterk) te wensen over laat. Tijdens voorgaande onderzoeken is dit probleem ook geconstateerd en de conclusie is dus dat het NFI niet de juiste (fundamentele) oorzaken heeft vastgesteld en niet de juiste corrigerende maatregelen heeft geïmplementeerd. De Rva teamleider heeft ook gerede twijfel aan de gedegenheid waarmee onderzoek is gedaan naar de oorzaken van de in 2005 op de afdeling Biologie geconstateerde reeks van mix-ups; ofschoon duidelijk is dat het om menselijke fouten gaat lijkt de meer fundamentele oorzaak de werkdruk op betreffende afdeling te zijn.

 

Deze tekst begint met dezelfde inleiding als audit L146-C02.3, waarna vervolgd wordt met de constatering, dat er nog steeds niets van deugt, en dat dit ook al geconstateerd was in meerdere voorgaande instanties ('Tijdens voorgaande onderzoeken'). Dit moeten dan verwijzen naar de onderzoeken L146-C02.2 en L146-C02.3, waarbij nog kan worden opgemerkt, dat het laatste onderzoek voor het hiaat in de gepubliceerde onderzoeken (audit L146-C07) op dit punt geen aanmerkingen laat zien.

In het volgende rapport culmineert het probleem:

4.4   L146-C03.1 (bezoekdata 9 en 10 oktober 2006; laatste verslagdatum 31 januari 2007)

4.2 Kwaliteitssysteem

Naar aanleiding van het herbeoordelingsonderzoek van 2005 [L146-H03] is een actieplan opgesteld om te bewerkstelligen dat men over een passend kwaliteitssysteem beschikt. De evaluatie van dit plan leert dat van een aanzienlijk deel niet veel terecht is gekomen. Niet alle te nemen maatregelen waren ook even relevant. (..)

Dezelfde situatie is er al enige jaren en zou op zich een schorsing rechtvaardigen. Echter de teamleider is [verder onleesbaar gemaakt door het NFI].(***)

 

Kortom, een ernstige onregelmatigheid, leidend tot het nutteloos zijn van het systeem van interne audits, sleepte zich een drietal jaren voort, zonder dat daaraan een consequentie werd verbonden. Die er wel aan verbonden had moeten worden, gezien de normale termijn van drie maanden, waarin de onregelmatigheid had moeten zijn opgelost. Hetgeen ook blijkt uit het zogenaamde NCF(ormulier) hieromtrent (6 van 6):


Scope: Algemeen managementsysteem ISO/IEC 17025

Aan de afwijking [onleesbaar gemaakt door NFI]3, geconstateerd tijdens het herbeoordelingsonderzoek van 2005 is op onvoldoende wijze gevolg gegeven. Het plan van aanpak naar aanleiding van het herbeoordelingsbezoek is niet uitgevoerd zoals vastgesteld.

 

Algemene conclusies

Het NFI heeft een onvolledige selectie van RvA-audits op haar website geplaatst.

De RvA heeft meerdere jaren achtereen een falend kwaliteitssysteem van het NFI m.b.t. tot haar interne audits gedoogd.

Het NFI heeft een kardinale opmerking van het RvA betreffende de consequentie van het falen van het kwaliteitssysteem onleesbaar gemaakt.

Doordat het RvA de consequentie uit de duur van de tekortkoming, zoals is gebleken uit meerdere opeenvolgende onderzoeken, niet trok, konden de minister (1.2, 1.3 en 1.5), de onderzoekers (2.3) en het NFI (3.2) staande houden, dat er niets aan de hand was met het systeem van interne en externe audits, ondanks de door de RvA gedurende langere perioden geconstateerde tekortkomingen.

Tweede Kamer, minister en onderzoekers zijn mogelijk essentiële informatie onthouden.


Toepassing op Deventer Moordzaak

Bovenstaande analyse vond plaats naar aanleiding van geconstateerde fouten, vergissingen en misinterpretaties van het NFI in de Deventer Moordzaak. Het onderzoek in deze zaak vond plaats eind 2003, dus juist in de periode van ontbrekende externe audits op de NFI-website. Uiteraard was het voor het onderzoek naar de kwaliteit van het onderzoek van het NFI in de Deventer Moordzaak interessant te weten, wat de meldingen waren van de RvA op het terrein van het biologisch onderzoek, waaronder het DNA-onderzoek valt. Zoals gezegd ontbreken deze. Latere audits leverden kritiek op punten, die ook in de Deventer Moordzaak kritiek opleverden. Omdat de audit van 2004 ontbreekt en de eerste audit van 2005 de afdeling biologie buiten beschouwing liet, is het daarmee volstrekt onmogelijk geworden, de kwaliteit van het DNA-onderzoek extern te beoordelen. De door de Raad van Accreditatie geconstateerde afwezigheid van een follow-up van de wél waargenomen onregelmatigheden laat vermoeden, dat er ook vele niet waargenomen onregelmatigheden zijn opgetreden. Bij het nalopen van het DNA-bewijs in de Deventer Moordzaak zijn daarvoor vele aanwijzingen aangetroffen. De te hoge werkdruk, die de Raad constateerde werd ook door het NFI zelf gerapporteerd ter verklaring van bepaalde onregelmatigheden.

 

Een kleine bloemlezing van in dit verband ter zake doende observatie:

 

L146-H03 (de eerste gepubliceerde audit sinds 2002, waarin de afdeling biologie was betrokken):

De Rva teamleider heeft ook gerede twijfel aan de gedegenheid waarmee onderzoek is gedaan naar de oorzaken van de in 2005 op de afdeling Biologie geconstateerde reeks van mix-ups; ofschoon duidelijk is dat het om menselijke fouten gaat lijkt de meer fundamentele oorzaak de werkdruk op betreffende afdeling te zijn.

 

L146-C03.1

RvA Afwijkingenformulier (Raad voor Accreditatie)
D.d. 9 en 10 oktober 2006 (Rapportcode L146-C03.1)
Afdeling Biological Traces and DNA Typing


Definities/beschrijving 1e en 2e lijnscontroles in gebruik ontbreken. Naamgeving in de documentatie is daarom niet consequent. Het gebruik van controlemonsters en het toepassen van controlestappen is niet altijd beschreven.
(..)
Verleende bevoegdheden t.a.v. de kwantificeringsprocedure blijken niet uit bevoegdhedenmatrix en inwerkformulieren voor meerdere personen.
(..)
Er vindt geen aparte registratie plaats van referentiematerialen. Ook geen gescheiden opslag van deze materialen.
(..)
Het werkvoorschrift is niet opgesteld conform de werkwijze voor DNA-typeringen. Administratieve handelingen ontbreken, gebruik van formulieren, werklijsten en archivering zijn niet beschreven. Gebruik controlemonster niet correct omschreven.
(..)
Verwijzingen naar andere documentatie is incorrect of onvolledig.

 

L146-T7 (dit is een onderdeel van of uitvloeisel van L146-C03.2)

Rapport vervolgonderzoek NFI L146-T7
Datum onderzoek: 1 en  november 2007
Tijdens het onderzoek zijn 9 afwijkingen vastgesteld, alle van categorie B.
(..)
Bij analyse van profielen in (onleesbaar gemaakt) wordt onvoldoende onderscheid gemaakt tussen vaste regels en richtlijnen.
Acties voor niet alle rule sets zijn beschreven. Beschreven acties zijn regels maar soms ook richtlijnen, een duidelijk onderscheid wordt niet gemaakt. Relatie met het document Interpretatie van DNA profielen ( waar naar verwezen wordt en waar de interpretatie voor referentieprofielen beschreven is) is onvoldoende bepaald.
(..)
Omvang van de afwijking (range of deviation):
QOL-00023 Interpretatie DNA profielen met behulp van (onleesbaar gemaakt)
QOL-122136 Interpretatie van (onleesbaar gemaakt) LCN DNA-profielen
QOL-122141 Interpretatie van DNA-profielen
QOL-122147 Interpretatie van Y-STR DNA-profielen

 

Uiteindelijk werden alle afwijkingen opgeheven, maar de vraag die blijft staan luidt: wanneer ontstonden zij? Het NFI zelf heeft de sporen naar het antwoord op die vraag uitgewist.

De aard van de vastgestelde tekortkomingen is dusdanig, dat niet dringend verondersteld behoeft te worden, dat zij pas recent waren ontstaan.


(*)  Uit de audits van de RvA blijkt, dat zij zeer alert is op onjuiste of ontbrekende verwijzingen in protocollen en werkwijzen. In dit geval meldde de RvA mij, dat zijzelf niet kan achterhalen, op welke wijze het door de RvA gehanteerde nieuwe nummersysteem aansluit op haar oude nummersysteem!

(***) Het onleesbaar maken van namen (personen, toestellen)  is toegestaan, hier is echter de mening van de teamleider van de desbetreffende audit onleesbaar gemaakt. Ik heb hiervan een melding gemaakt bij de RvA. Een dergelijke melding is in principe niet ontvankelijk, tenzij deze eerst bij de zogenaamde conformiteitbeoordelende instelling (CBI, in casu het NFI) is aangemeld. Je moet je eerst bij de dader melden, alvorens naar de politie te kunnen stappen. Vermoedelijk stelde de teamleider hier, dat van maatregelingen is afgezien met het oog op de onmisbaarheid van het werk van de NFI. In dat geval werd de waakhond, die de RvA dient te zijn, gewoon gemuilkorfd.

Relevante bronnen

Artikel Telegraaf: http://www.telegraaf.nl/binnenland/20193117/__Honderden_fouten_bij_dna-onderzoek__.html

Vragenuur n.a.v. de Telegraaf: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20102011-105-4.pdf

Vragenuur 'life': http://debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/vragenuur-28?start=1539

Brief van de minister: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/dossier/19637/kst-33000-VI-5.html

Rapport De Knijff en Lindemans: www.forensischinstituut.nl/Images/meldingen-als-teken-van-kwaliteit_tcm119-431787.pdf

Verzameling audits bij het NFI: https://www.forensischinstituut.nl/wie_zijn_wij/organisatie/kwaliteit/kwaliteit.aspx

Documenten van de RvA: http://www.rva.nl/resources/AMGATE_10218_1_TICH_R7070164888456/AMGATE_10218_0_TICH_R281393815978